オンラインセミナー お申し込みフォーム

【子どもたち、そして未来の医療者に確かな医療と学びを – 新病院開院報告会】へのお申し込みフォームです。
以下の項目に必要事項をご入力のうえ、「送信」をクリックしてください。
お申し込み後、自動返信メールにて当日のZOOM視聴URLをご案内いたします。

ご質問や当日詳しく聞いてみたいことがありましたら、備考欄にご入力ください。
ご質問者様のお名前等の情報を公開することはございませんので、お気軽にご記入ください。

【お知らせ】自動返信メールが届かない場合について

※*印は必須項目です。
※個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。

お名前*
  例:日本   例:花子
フリガナ*
  例:ニホン   例:ハナコ
参加区分*
ご所属およびお役職*

※個人様としてご参加の場合は「個人」とご入力ください

メール*

例:info@japanheart.org
携帯電話のメールアドレスをご利用の方でPCからのメール受信制限等を設定されている方は、 「info@japanheart.org」からのメールを受信できるよう設定の変更をお願いいたします。

電話*

例:03-0000-0000

ご住所

例:110-0016

例:東京都

例:台東区


例:寿1丁目5−10 1510ビル3階
※ご住所は全て全角(数字記号は全角英数字)でご入力ください。

備考欄

ご質問またはご要望などがございましたらご記入ください。

「Japan Heart」の個人情報保護方針をご確認ください。
個人情報保護方針について

ご同意いただける場合はチェックボックスにチェックを入れて確認画面へとお進みください。
個人情報保護方針に同意します。

PAGE TOP