DreamTrain訪問 / 見学申し込み

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例：2010/10/10
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電話番号*

例：03-0000-0000
ご住所*

※日本以外の場合のみ
例：110-0016
例：東京都
例：台東区台東１－３３－６
※ご住所は全て全角（数字記号は全角英数字）でご入力ください。

例：セントオフィス秋葉原１０階
会社名

例：特定非営利活動法人ジャパンハート
訪問希望*
人数 例：1名
日程（第一希望）*例：2014年1月1日（月）14：00～16：00
日程（第二希望）例：2014年1月1日（月）14：00～16：00
日程（第三希望）例：2014年1月1日（月）14：00～16：00
訪問/見学の目的*
※ご寄付の授与等、イベントの実施につきましては、子どもたちの生活リズム等を鑑みて、後ほど担当がご相談させて頂く場合がございます。
緊急連絡先*
郵便番号* 例：110-0016
住所* 例：東京都台東区台東１－３３－６　セントオフィス秋葉原１０階
※ご住所は全て全角（数字記号は全角英数字）でご入力ください。
電話番号*
姓* 名*
  例：日本   例：花子
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その他

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活動報告書等の送付

（重要）また、ご見学にあたり、以下の誓約事項をご理解頂きます事をお願いたします。

誓約事項

私は、ジャパンハートの活動地見学にあたり、下記の事項について誓約します。

  1. 上記記載事項に虚偽がないこと、また、ミャンマー国内にて政治活動には一切関わっていない事を誓います。
  2. 活動地の見学担当者の指示を遵守し、現場において秩序を乱す行為及び活動に支障をきたす行為を一切致しません。
  3. 見学中において知り得た情報及び団体の事項の取扱に十分留意し、当団体の許可を得ずにDream Trainのこどもたちが写った写真をSNSやブログなどで発表致しません。

上記「誓約事項」に同意します　※必須
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