短期ボランティア申し込み

以下、必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。
お申込みから5営業日以内に、担当者よりメールでご連絡差し上げます。

【お願い】送信完了後に受付完了メールのご案内を必ずご確認ください。
一部の方に送信完了後の自動返信メールのご案内が届かない件が発生しております。
その場合、正常にお申し込みが完了されていない可能性がございますので、大変お手数ですが再度ご登録いただくか、または overseas_volunteer@japanheart.org に下記フォームの項目をご記入の上ご連絡ください。


※当団体の個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。
*印は必須項目です。

お名前*
  例:日本   例:花子
フリガナ*
  例:ニホン   例:ハナコ
性別
生年月日*

例:2010/10/10
メール*

例:info@japanheart.org
今後のお手続きのため、Emailはなるべくパソコンのアドレスでお願いします。
電話*

例:03-0000-0000
ご住所
※日本以外の場合のみご記入ください
例:110-0016
例:東京都
例:台東区

例:寿1丁目5−10 1510ビル3階
勤務先名・学校名*
職業*

一般の方


医療従事者の方

専門科
※医師を選択した方のみ
活動日程*

※参加するコースと日程を選択ください。(観光期間は含まれません)

コース



参加希望日程



希望参加国


例:ミャンマー/カンボジア
会員登録*

参加には会員登録(会費のお支払い)が必要になります。

ご希望会員種別*
(正会員/賛助会員)
ご希望会員種別*
(学生/一般/医療従事者)
緊急連絡先*
郵便番号* 例:110-0016
住所* 例:東京都台東区寿1丁目5−10 1510ビル3階
電話番号*
* *
  例:日本   例:花子
本人との続柄*
その他

ジャパンハートを知ったきっかけを選択してください(複数選択可)

媒体、番組名詳細

検索キーワード(キーワード検索にチェックを入れて下さった方、ご記入お願いします)

「Japan Heart」の個人情報保護方針をご確認ください。
個人情報保護方針について

ご同意いただける場合はチェックボックスにチェックを入れて確認画面へとお進みください。
個人情報保護方針に同意します。

PAGE TOP