短期ボランティア申し込み

以下、必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。
お申込みから5営業日以内に、担当者よりメールでご連絡差し上げます。

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【お知らせ】送信完了後に自動返信メールのご案内が届かない件について
一部の方に送信完了後の自動返信メールのご案内が届かない件が発生しております。
その場合、大変お手数ですが再度ご登録いただくか、
または overseas_volunteer@japanheart.org に参加希望日程とお名前をご記入の上ご連絡ください。

お名前*
  例:日本   例:花子
フリガナ*
  例:ニホン   例:ハナコ
性別
生年月日*

例:2010/10/10
メール*

例:info@japanheart.org
今後のお手続きのため、Emailはなるべくパソコンのアドレスでお願いします。
電話*

例:03-0000-0000
ご住所
※日本以外の場合のみご記入ください
例:110-0016
例:東京都
例:台東区

例:台東1-33-6 セントオフィス秋葉原10階
※ご住所は全て全角(数字記号は全角英数字)でご入力ください。
会社名
職業

一般の方


医療従事者の方

専門科
※医師を選択した方のみ
各職種における経験年数
第一希望*

※医療ボランティア参加期間をご記入ください。(観光期間は含まれません)

参加希望日程
例:0000年0月0日~0000年0月0日※カンボジアは原則月火のみ開始日
希望参加国
例:ミャンマー/ラオス
第二希望*

※医療ボランティア参加期間をご記入ください。(観光期間は含まれません)

参加希望日程
例:0000年0月0日~0000年0月0日※カンボジアは原則月火のみ開始日
希望参加国
例:ミャンマー/ラオス
ぐるボラの利用*
会員登録*

参加には会員登録(会費のお支払い)が必要になります。

ご希望会員種別*
(正会員/賛助会員)
ご希望会員種別*
(学生/一般/医療従事者)
学校名

学生会員の方は学校名をご記入ください。
お支払い方法
その他

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