短期ボランティア申し込み

以下、必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。 お申込みから5営業日以内に、担当者よりメールでご連絡差し上げます。

【お願い】送信完了後に受付完了メールのご案内を必ずご確認ください。 一部の方に送信完了後の自動返信メールのご案内が届かない件が発生しております。 その場合、正常にお申し込みが完了されていない可能性がございますので、大変お手数ですが再度ご登録いただくか、または overseas_volunteer@japanheart.org に下記フォームの項目をご記入の上ご連絡ください。 ※当団体の個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。 *印は必須項目です。
お名前*
例:日本 例:花子
フリガナ*
例:ニホン 例:ハナコ
性別
生年月日*
例:2010/10/10
メール*
例:info@japanheart.org 今後のお手続きのため、Emailはなるべくパソコンのアドレスでお願いします。
電話*
例:03-0000-0000
ご住所
※日本以外の場合のみご記入ください
例:110-0016
例:東京都
例:台東区
例:寿1丁目5−10 1510ビル3階
勤務先名・学校名*
職業*
一般の方
  医療従事者の方
専門科 ※医師を選択した方のみ
活動日程*
※参加するコースと日程を選択ください。(観光期間は含まれません) コース
  参加希望日程※23/5/26(金)病院着~23/5/29(月)の日程はキャンセル待ちです。
  希望参加国 例:ミャンマー/カンボジア
会員登録*
参加には会員登録(会費のお支払い)が必要になります。
ご希望会員種別* (正会員/賛助会員)
ご希望会員種別* (学生/一般/医療従事者)
緊急連絡先*
郵便番号* 例:110-0016
住所* 例:東京都台東区寿1丁目5−10 1510ビル3階
電話番号*
姓* 名*
例:日本 例:花子
本人との続柄*
その他
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