体験コース・短期ボランティアコース申し込み

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その場合、正常にお申し込みが完了されていない可能性がございますので、大変お手数ですが再度ご登録いただくか、または overseas_volunteer@japanheart.org に下記フォームの項目をご記入の上ご連絡ください。

※当団体の個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。 *印は必須項目です。

お名前*
例:日本 例:花子
フリガナ*
例:ニホン 例:ハナコ
性別
生年月日*
例:2010/10/10
メール*
例:info@japanheart.org 今後のお手続きのため、Emailはなるべくパソコンのアドレスでお願いします。
電話*
例:03-0000-0000
ご住所
※日本以外の場合のみご記入ください
例:110-0016
例:東京都
例:台東区
例:寿1丁目5−10 1510ビル3階
勤務先名・学校名*
職種*
専門科 ※医師を選択した方のみ
参加コース*
※参加コースを選択ください。
会員登録
短期ボランティアコース参加には会員登録(会費のお支払い)が必要になります。
※体験コース参加には不要です。
ご希望会員種別 (正会員/賛助会員)
ご希望会員種別 (学生/一般/医療従事者)
緊急連絡先*
郵便番号* 例:110-0016
住所* 例:東京都台東区寿1丁目5−10 1510ビル3階
電話番号*
姓* 名*
例:日本 例:花子
本人との続柄*
その他
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