お問い合わせフォーム

■お問い合わせの前に
この度は、ジャパンハートへお問い合わせいただき誠にありがとうございます。
みなさまからお寄せ頂いた「よくあるご質問」をまとめて掲載しております。
お困りの事態を解決できる場合がございますので、お問い合わせ前にご確認ください。
よくあるご質問 https://www.japanheart.org/faq/

以下、必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。

※当団体の個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。
*印は必須項目です。

【お願い】送信完了後に受付完了メールのご案内を必ずご確認ください。
一部の方に送信完了後の自動返信メールのご案内が届かない件が発生しております。
その場合、正常にお申し込みが完了されていない可能性がございますので、大変お手数ですが再度ご登録いただくか、または shien@japanheart.org に下記フォームの項目をご記入の上ご連絡ください。

お名前*
  例:日本   例:花子
フリガナ*
  例:ニホン   例:ハナコ
性別
生年月日

例:2010/10/10
メール*

例:info@japanheart.org
携帯電話のメールアドレスをご利用の方でPCからのメール受信制限等を設定されているかたは、 「info@japanheart.org」からのメールを受信出来るよう設定の変更をお願いいたします。
電話*

例:03-0000-0000
ご住所
※日本以外の場合のみご記入ください
例:111-0042
例:東京都
例:台東区

例:東京都台東区寿1丁目5−10
※ご住所は全て全角(数字記号は全角英数字)でご入力ください。
職業

一般の方


医療従事者の方

お問い合わせ・お申込み選択*
お問い合わせ内容*

※ご住所・電話番号・メールアドレス変更時は、変更前後の情報を記載ください。
※クレジットカード変更の場合は、カード番号は記載せず、変更したい旨のみお送りください。

その他

ジャパンハートを知ったきっかけを選択してください(複数選択可)

媒体、番組名詳細

検索キーワード(キーワード検索にチェックを入れて下さった方、ご記入お願いします)

PAGE TOP