体験コース・短期ボランティアコース申し込み

以下の必要事項をご記入のうえ、送信してください。
お申込みから 5営業日以内に担当者よりメールでご連絡いたします。

※現在、カンボジア新病院の開業に伴い、
2025年10月以降の短期ボランティア受入れを停止しています。

再開時にはホームページなどでお知らせいたします。

【ご注意】
送信完了後、自動返信メール(受付完了メール)が届かない場合、お申込みが正常に完了していない可能性があります。
その際は、大変お手数ですが 再度ご登録いただくか、
以下のメール宛にフォーム内容を記載してご連絡ください。
👉 overseas_volunteer@japanheart.org

※当団体の個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。 *印は必須項目です。

お名前*
例:日本 例:花子
フリガナ*
例:ニホン 例:ハナコ
性別
生年月日*
例:2010/10/10
メール*
例:info@japanheart.org 今後のお手続きのため、Emailはなるべくパソコンのアドレスでお願いします。
電話*
例:03-0000-0000
ご住所
※日本以外の場合のみご記入ください
例:110-0016
例:東京都
例:台東区
例:寿1丁目5−10 1510ビル3階
勤務先名・学校名*
職種*
専門科 ※医師を選択した方のみ
参加コース*
※カンボジア新病院開業に伴い、2025年10月以降は短期ボランティアの受入れを停止しています。再開時はホームページ等で告知します。
会員登録
短期ボランティアコース参加には会員登録(会費のお支払い)が必要になります。
※体験コース参加には不要です。
ご希望会員種別 (正会員/賛助会員)
ご希望会員種別 (学生/一般/医療従事者)
緊急連絡先*
郵便番号* 例:110-0016
住所* 例:東京都台東区寿1丁目5−10 1510ビル3階
電話番号*
姓* 名*
例:日本 例:花子
本人との続柄*
その他
ジャパンハートを知ったきっかけを選択してください(複数選択可)

媒体、番組名詳細

検索キーワード(キーワード検索にチェックを入れて下さった方、ご記入お願いします)

「Japan Heart」の個人情報保護方針をご確認ください。
個人情報保護方針について

ご同意いただける場合はチェックボックスにチェックを入れて確認画面へとお進みください。
個人情報保護方針に同意します。

PAGE TOP