アジア小児医療センター メールマガジンご登録フォーム

この度は、Japan Heartメールマガジンへのご登録ありがとうございます。
以下、必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。

【お願い】送信完了後に受付完了メールのご案内を必ずご確認ください。
一部の方に送信完了後の自動返信メールのご案内が届かない件が発生しております。
その場合、正常にお申し込みが完了されていない可能性がございますので、大変お手数ですが再度ご登録いただくか、または publicity@japanheart.org に下記フォームの項目をご記入の上ご連絡ください。

お名前*
  例:日本   例:花子
フリガナ*
  例:ニホン   例:ハナコ
生年月日

例:2010/10/10
メール*

例:info@japanheart.org
携帯電話のメールアドレスをご利用の方でPCからのメール受信制限等を設定されているかたは、 「@japanheart.org」のドメインからのメールを受信出来るよう設定の変更をお願いいたします。
職業

一般の方


医療従事者の方

その他

ジャパンハートを知ったきっかけを選択してください(複数選択可)

媒体、番組名詳細

検索キーワード(キーワード検索にチェックを入れて下さった方、ご記入お願いします)

「Japan Heart」の個人情報保護方針をご確認ください。
個人情報保護方針について

ご同意いただける場合はチェックボックスにチェックを入れて確認画面へとお進みください。
個人情報保護方針に同意します。

PAGE TOP